Вопрос о направлениях на лечение и диагностику вызывает немало вопросов. Пациенты часто интересуются — действительно ли медицинскую помощь можно получить только по направлению и на самом ли деле оно всегда должно быть оформлено по форме 057/у-04. Эксперты ОМС разъяснили, в каких случаях направление является обязательным, как его получить и что делать в случаях, если в выдаче такого направления отказывают.
Роль направления по форме 057у-04
Для плановой госпитализации пациента, проведения диагностических и реабилитационных мероприятий, для получений консультаций у узких специалистов необходимо предварительно получить специальное направление. Только с этим документом пациент получает право провести соответствующее обследование или лечь в больницу по страховому полису ОМС. Таким документом является «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» — статистическая форма 057у-04.
Направление при амбулаторном лечении и при направлении на исследования к отдельным врачам
Для получения первичной врачебной помощи, которая оказывается в поликлиниках врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами) направление не нужно. Пациент самостоятельно обращается в выбранную им для получения первичной медицинской помощи организацию.
Что касается получения первичной специализированной медпомощи, которая оказывается врачами специалистами в амбулаторном звене, то направление необходимо. Его выдает участковый врач-терапевт, и после его получения пациент уже самостоятельно может записаться на приём к требуемому врачу-специалисту узкого профиля в поликлинике (невролог, эндокринолог, кардиолог, аллерголог-иммунолог, гастроэнтеролог и др.).
Для прохождения определенных обследований в поликлинике (например, лабораторные, инструментальные и др.) также нужно получить направление от врача-терапевта или же «узкого» специалиста. Иногда случается так, что пациенту необходимы исследования, которые не проводятся в поликлинике, для которых необходимо стационарное наблюдение. В этом случае врач поликлиники выдает соответствующее направление на госпитализацию. Как правило, это касается обследований под общей анестезией или исследований, при которых требуется наблюдение врача как до его проведения, так и после — например, эндоскопические и лапароскопические манипуляции.
Если же нет никаких показаний для проведения стационарного обследования, а в поликлинике нет или вышло из строя необходимое оборудование, тогда врач направляет пациента в другую медицинскую организацию в соответствии с «Приказом по временной маршрутизации».
Направление при госпитализации в стационары своего региона
Для получения специализированной медпомощи (стационарной) в своем регионе направление является обязательным. Исключения составляют случаи, когда пациенту оказывается медицинская помощь в экстренной или неотложной форме. Выдать такое направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию по форме 057/у-04 может любой профильный специалист поликлиники, к которой прикреплен пациент, т. е. не только семейный врач, участковый терапевт или педиатр, а любой профильный специалист, например, хирург, уролог, кардиолог, гинеколог, хирург работающие в поликлинике прикрепления.
Этот документ даёт право пройти комплексное обследование с использованием современных методов и оборудования, пройти лечение в условиях профильного стационара, получить консультации профильных специалистов. Такое же направление нужно и для получения медицинской помощи в условиях дневного стационара.
Есть ли ограничение на выбор стационаров?
По закону гражданин осуществляет выбор медицинской организации. Пациент имеет право выбрать любую медицинскую организацию, оказывающую необходимую стационарную медицинскую помощь в рамках программы ОМС в соответствующем регионе. Более того, врач обязан проинформировать пациента обо всех медицинских организациях, оказывающих необходимую помощь и участвующих в территориальной программе ОМС. Как правило, выбирается медицинская организация, в которой есть свободные места по нужному профилю. Если пациент хочет оперироваться в конкретной медорганизации своего региона, но там нет мест, и он не может получить туда направление, то проблему можно решить.
— Пациенту нужно обратиться в страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС. Правда, сроки ожидания плановой госпитализации в выбранной пациентом больнице, если она полностью загружена, могут превысить установленные законом 30 дней, о чём его проинформируют, — подчеркивает Елена Третьякова, заместитель руководителя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС.
Важно: если в вашем регионе необходимая медицинская помощь не оказывается, нет необходимых специалистов или оборудования, то врач обязан выдать направление на обследование или госпитализацию в медицинскую организацию другого региона.
Направление при госпитализации в федеральные центры
Другой порядок действует, если пациенту нужно получить специализированную медицинскую помощь лечение в федеральной медицинской организации. С 1 января 2021 года получить туда направление можно только при наличии определенных показаний, утвержденных приказом Минздрава 1363н. В таким показания относятся:
- нетипичное течение заболевания или отсутствия эффекта от проводимой терапии;
- методы лечение невыполнимы по ОМС в территориальном медицинском учреждении;
- высокий риск хирургического вмешательства в связи с тяжёлым осложнением заболевания;
- необходимость повторного хирургического вмешательства;
- необходимость дополнительного обследования;
- необходимость повторной госпитализации в федеральное медицинское учреждение.
Если есть эти показания, пациенту не имеют права отказать в направлении. Его также выдаёт лечащий врач либо врач-специалист медорганизации, в которой пациент проходит диагностику и лечение. Лечащий врач сам (через информсистему или на бумажном носителе) формирует комплект документов — направление на госпитализацию в федеральную медицинскую организацию, выписку из медицинской документации, сведения о согласии на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя.
По закону пациент вправе обратиться в федеральную медицинскую организацию напрямую для плановой госпитализации.
— При наличии результатов лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз, он может самостоятельно обратиться в ФМО для оказания медицинской помощи. В этом случае, направление не потребуется, в случае положительного решения ФМО по поводу госпитализации его оформят непосредственно в федеральной медицинской организации, — отмечает советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков.
При выборе федеральной медицинской организации врач также информирует пациента о возможности выбрать место лечения среди клиник, участвующих в реализации базовой программы ОМС.
Что делать в случае возникновения трудностей при госпитализации?
Важно знать, что само направление — это важный документ. Если его выписал врач, это означает, что у пациента есть медицинские показания к тому или иному виду медицинской помощи или медицинскому вмешательству. При наличии направления у пациента медицинская организация обязана оказать медицинскую помощь бесплатно, в рамках программы государственных гарантий.
Причиной для отказа в выдаче направления может стать только отсутствие достаточных показаний для госпитализации или отсутствие необходимых документов. Однако пациенты сталкиваются со сложностями.
Если речь идёт о госпитализации, о лечении в поликлинике и медицинский работник отказывается выдать направление, то эффективно в таком случае обратиться свою страховую медицинскую организацию, то есть ту, которая выдала полис ОМС.
По материалам пресс-службы ОМС «Капитал МС»